Anatomía del Tobillo
El tobillo lo forma la articulación tibioperoné-astragalina. Formado por los huesos inferiores o distales de la pierna (tibia y peroné) y por el hueso del pie (Astrágalo).
La tibia y el peroné encierran y coaptan al astrágalo en forma de “mortaja”. El Astrágalo conecta por debajo con el calcáneo (articulación subastragalina). También representa importancia la articulación entre el escafoides y el Cuboides (articulación de Chopart) ya que interviene en los movimientos de prono-supinación del pie.
La articulación tibiotarsiana forma parte del tipo de articulaciones trocleartrosis con 2 movimientos principales:
- Flexión (Flexión dorsal)
- Extensión (Flexión ventral)
También la articulación subastragalina interviene en los movimientos de prono- Supinación del talón.
La movilidad tibioastragalina tiene el movimiento de flexión dorsal 20º y flexión plantar 50º. La flexión dorsal del tobillo produce que el astrágalo separe a nivel de los maléolos.
La articulación del tobillo mantiene su estabilidad gracias a 3 grandes grupos de ligamentos:
- Ligamentos Tibioperoneos (Sindesmosis)
- Ligamento Deltoideo (Ligamento lateral interno)
-Ligamento Lateral Externo:
A)Ligamento Peroneo-Astragalino Anterior (LPAA). Discurre desde el borde anteroinferior del peroné hasta el cuello del astrágalo. Las pruebas biomecánicas han demostrado que es el más lesivo. Su tensión aumenta con los movimientos de flexión plantar, supinación e inversión. (1y 2).
B)Ligamento Peroneo-Calcaneo (LPC). Se origina en la cara interna del maléolo peroneal y se inserta en la tuberosidad del calcáneo (3). Es extraarticular y esta separado de la cápsula articular por una capa delgada de tejido adiposo. De los tres ligamentos es el más elástico, siendo su resistencia mayor a la del Lig.Peroneo-Astragalino Anterior. La tensión del ligamento aumenta con la flexión dorsal, pero en rotación interna, y con la inversión, y disminuye con flexión plantar. Habitualmente suele lesionarse en mecanismos de inversión forzada, asociándose en ocasiones a una ruptura de la vaina de los peroneos. (4 y 5). La lesión cominada de los ligamentos del peroneo anterior y peroneo-calcaneo se encuentran en el 20% del total de lesiones, mientras que la lesión aislada del LPAA se observa en el 65% de ellas.
C)Ligamento Peroneo- Astragalino Posterior (LPAP), discurre desde la zona distal e inferior del peroné a parte posterior del astrágalo. Su función es la de estabilizar el desplazamiento posterior del Astrágalo. Es el ligamento más resistente y rara vez se lesiona, excepto en los traumatismos graves del tobillo.
Ligamento Lateral interno: Presenta 4 haces principales,
- Fascículo TibioAstragalino Anterior del Ligamento Deltoideo.
- Fascículo TibioAstragalino posterior del ligamento Deltoideo
- Fascículo TibioCalcaneo del ligamento Deltoideo
- Fascículo TibioEscafoideo del Ligamento Deltoideo.
Definición de esguince.
El esguince es una distensión, ruptura parcial o total del ligamento.
El ligamento sirve como estabilizador de una articulación, en este caso el tobillo se tuerce hacia un lado u otro produciéndose una rotura de ligamentos o esguince. El mecanismo de inversión forzada del pie produce lesiones por tracción, sobre todo cuando existe una lesión del complejo ligamentoso externo, pero no es el único mecanismo lesional existente, ya que puede asociarse también lesiones por contusión que provocan lesiones directas sobre el ligamento.
Porcentajes de lesión:
El esguince de tobillo representa el 38 % de las lesiones del aparato locomotor.
Representan el 40-50% de las lesiones del Baloncesto, 16-23% de las lesiones de fútbol, y 20% de las lesiones del atletismo.
El 85% de los esguinces de tobillo corresponden con el ligamento lateral externo y dentro de él, un 70% de las lesiones se producen en la parte anterior del ligamento peroneoastragalino.
El 5% de los esguinces de tobillo se sitúan en el ligamento Deltoideo, y el 10% en la Sindesmosis (articulación tibioperonea inferior).
Clasificación de los esguinces:
-Esguince de primer grado:
Se produce una distensión ligamentosa, con alguna ruptura de alguna fibra, con poco dolor, hematoma nulo o escaso y sin inestabilidad objetivable.
-Esguince de segundo grado:
Se aprecian rupturas parciales del ligamento. Suele observarse una equimosis y hematoma, con dolor localizado en la zona externa y algún grado de inestabilidad al andar o estar de pie. Los signos inflamatorios son moderados.
-Esguince de tercer grado:
-Esguince de tercer grado:
Ruptura completa del ligamento e inestabilidad importante de la articulación. Los signos inflamatorios y el dolor son importantes. Habitualmente suele estar incluido la ruptura también del ligamento peroneo calcáneo.
Mecanismo de lesión del Esguince de tobillo
Las fases del esguince de tobillo son:
- El esguince de tobillo se produce por el movimiento de mayor o menor violencia de inversión o eversión forzada.
- Los ligamentos internos o externos son distendidos progresivamente.
- si la distensión y el desplazamiento prosigue, la resistencia del ligamento será sobrepasada, entonces se desgarrará parcial o totalmente, sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción óseas. A veces puede arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción, lo cual se detecta con una radiografía.
- Si el movimiento de inversión o eversión continúa, al desgarro de los ligamentos del tobillo le sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea.
- Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo de desplazamiento, el astrágalo es arrastrado a rotación externa o interna; al girar el astrágalo afectará a la mortaja tibioperonea. Como consecuencia puede producirse un esguince de los ligamentos tibioperoneos inferiores, generándose la diástasis tibio-peronea.
- Si el movimiento de inversión o eversión prosigue, puede ocurrir:
- Que el astrágalo choque contra el maléolo tibial y lo fracture (inversión del pie).
- En su movimiento de inversión y rotación, el astrágalo arrastra al maléolo externo o peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos; le imprime un movimiento de rotación y lo fractura, generalmente por encima de la sindesmosis (fractura suprasindesmal).
- Si el desplazamiento es en eversión, el ligamento deltoídeo es traccionado, y arranca el maléolo tibial, que generalmente se desplaza y gira sobre su eje.
- Si la violencia del traumatismo es extrema, el astrágalo ya sin sujeción alguna, se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo, mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. El pie se luxa hacia atrás, el maléolo posterior de la epífisis tibial inferior, en su desplazamiento anterior, choca con el astrágalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior del pie.
- Puede ocurrir con frecuencia además la luxación lateral interna o externa del tobillo.
- Como fase final del mecanismo de acción es la luxación completa con exposición exterior, con ruptura de la piel. Tenemos una fractura luxación abierta.
El músculo inversor por excelencia es el tibial posterior, mientras que el peroneo lateral largo es el principal eversor. Existe una activación de la musculatura peronea a los 54ms de iniciada la inversión, para equilibrar el movimiento, y de esta manera evitar lesiones, pero a pesar de esta precoz activación, resulta insuficiente cuando existe un movimiento brusco de inversión (7)
Desde un leve esguince de primer grado hasta la fractura luxación abierta tienen el mismo mecanismo de producción. La diferencia radica, dentro de ciertos límites, en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo.
Diagnóstico: Clínico y Radiológico.
El diagnóstico del esguince de tobillo se basa fundamentalmente en la exploración física. La fiabilidad es muy importante, la especificidad es del 84% y la sensibilidad del 96% (6). Será de vital importancia preguntar por la posición de la articulación en el momento de la lesión.
Un examen físico es esencial para evitar diagnósticos incorrectos o que pasen desapercibidas lesiones asociadas importantes.
Realizar lapalpaciónde:
- Peroneo astragalino anterior
- Peroneo astragalino posterior
- Peroneo calcáneo
- Ligamento Deltoideo
- Maleolo tibial y peroneal.
- Base del V metatarsiano, descartar rotura por arrancamiento.
- Calcaneo
- Tendón de Aquiles.
- Músculos peroneos y tibial posterior (pueden simular un esguince sus lesiones).
Realizar tambiénexamen neurológicopara descartar la pérdida de sensibilidad o debilidad motora debida a la posible asociación de lesiones de los nervios peroneo y tibial en algunos esguinces importantes de tobillo (8).
Elexamen clínicotambién incluirá una serie de maniobras para producir stress en determinadas áreas del tobillo con el fin de poder un diagnóstico más exacto del tipo de lesión:
1-Prueba del cajón anterior. Con el pie en posición neutra, la rodilla en flexión de 90°, se tracciona con una mano desde la parte posterior del calcáneo, en sentido posteroanterior, mientras con la otra mano se
mantiene fija la tibia en su tercio distal. Buscamos laxitud comparando con la misma maniobra exploratoria realizada en el tobillo sano. La percepción de que el recorrido realizado por el tobillo enfermo es mayor, sugiere la existencia de laxitud articular, lesión capsular y del LPAA.
2- Prueba de la inversión forzada. Con el pie en flexión de 10°-20° y la rodilla en flexión de 90° realizaremos muy lentamente la inversión del tobillo, sujetando el medio pie por la región plantar y fijando el tercio distal de la tibia; observaremos la existencia o no de «tope» al movimiento y la posible aparición de un surco bajo el talo, como si la piel quedase succionada por la región infraperonea («prueba de la succión»); la existencia de estos signos sugieren una lesión en el LPAA y en el LPC .
3-Clunk testo prueba de la rotación externa forzada. Esta maniobra explora la sindesmosis. Con la rodilla flexionada 90° y la tibia fija en su tercio distal, el mediopié se mueve en sentido medial y lateral, evitando cualquier movimiento de inversión o de eversión. La aparición de dolor en la sindesmosis sugiere lesión de la misma (recordemos que hasta un 11% de los esguinces afectan a la sindésmosis, con el consiguiente riesgo de apertura de la mortaja).
4- Squeeze testo prueba de la presión. Se realiza presionando en el tercio medio de la pierna la tibia y el peroné, lo cual provoca dolor distal, a nivel de la sindésmosis, sugiriendo también una posible lesión de la misma.
Diagnóstico Radiológico
Para evitar la realización de estudios radiológicos innecesarios, en 1992 se crearon las Reglas de Ottawa
Consiste en una serie de protocolos acerca de cuándo se debe de realizar la Radiografía de tobillo o pie ante un esguince. Se debe de realizar cuando hay dolor localizado en uno o ambos maléolos, en el tramo que discurre desde la punta hasta 6 cm proximalmente, o bien cuando hay dolor en la inserción muscular del quinto metatarsiano, del escafoides, y cuando hay imposibilidad para caminar tras el traumatismo o durante la exploración una distancia inferior a 4 pasos, sin tener dolor o cojera. En el resto de casos no sería necesaria una radiografía.
Con la finalidad de descartar lesiones osteocondrales, fracturas por arrancamiento, o esguinces (bostezo articular), se debe realizar un estudio radiológico. Las radiografías estándar son anteroposterior de tobillo y lateral. También son importantes la radiografía anteroposterior con el pie en rotación interna de unos 20º con el objetivo de mostrar la tibioperonea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. Ello indentifica la posible diástasis articular. La radiografía lateral es para mostrar posibles fracturas maleolares, o bostezos articulares importantes.
Se puede realizar una prueba radiográfica en dinámica. El examinador deja el tobillo en flexión plantar, entonces coloca una mano en la tibia distal y la otra en el talón, aplicando una presión externa, si la apertura articular es entre 10-15º, debemos pensar en una lesión de LPAA; cuando es de alrededor de 20º, asocia además una rotura de LPC; cuando es superior a 25ª, entonces pensaremos en una rotura del complejo posteroexterno completo del tobillo.
La resonancia Magnética nuclear está indicada en los aquellos tobillos que tras 6 semanas de evolución permanece sintomáticos, para descartar fracturas ocultas o lesiones de astrágalo que hayan podido pasar desapercibidas; cuando existen bloqueos articulares de tobillo, para evaluar posibles lesiones osteocondrales de astrágalo, en el diagnóstico de los esguinces de la sindésmosis tibioperonea o cuando se lesionan los músculos peroneos.
Tratamiento Fisioterapéutico del esguince de tobillo
Una vez que ya tenemos el diagnóstico clínico, podremos comenzar el tratamiento. El tratamiento irá encaminado a evitar la inestabilidad de tobillo, ya que podría evolucionar a inestabilidad crónica si no está bien tratado. (9-10).
El riesgo de sufrir un nuevo esguince es mayor en los 12 meses siguientes al esguince inicial, de ahí la importancia del tratamiento curativo y preventivo en este periodo de tiempo (11).
En fase aguda el tratamiento básico consiste en:
- Hielo. El frío producido por el hielo provoca una vasoconstricción localizada, con lo que la zona dañada tendrá privada el riego sanguíneo. Existen algunas controversias en relación al uso de hielo o antiinflamatorios orales en el tratamiento de la inflamación del tobillo. Por un lado se piensa que al disminuir el aporte sanguíneo durante las primeras 24 horas en la zona afectada afectará directamente al periodo de cicatrización y la calidad de ésta, ya que el aporte de riego sanguíneo contiene todos los nutrientes necesarios para la reparación rápida del tejido. Sin embargo en otros textos no se evidencia científicamente que la privacidad de riego sanguíneo afecte en el resultado final del tratamiento del esguince. Si conviene cuando la inflamación es importante, ya que limita la movilidad y hay peligro de estasis sanguíneo.
- Reposo. Imprescindible para eliminar toda carga adicional sobre el tobillo. El reposo no impide la realización de movimientos activos o pasivos del pie sin apoyo. En el caso que el esguince produzca cojera, se recomienda el uso de 1 o 2 muletas con el objetivo de disminuir el apoyo y evitar forzar el ligamento en “reconstrucción”.
- Compresión. La compresión sirve para eliminar la inflamación localizada y también tiene una función estabilizadora. La colocación de un correcto vendaje hará que el paciente no fuerce sobre el ligamento dañado.
- Elevación. Evitará mayor inflamación y descarga tensión en el tobillo.
Pasado una semana con el tobillo vendado desde el primer día y con el conveniente reposo, se puede empezar a realizar sesiones de fisioterapia. Lo primero y más importante es eliminar los bloqueos articulares, para el cual se deberá de realizar un test articular de cada unos de los huesos que componen el tobillo y el pie.
1- Movilización anterior y posterior del peroné. El paciente se coloca tumbado hacia arriba, con una mano agarramos la pierna por la parte distal de la tibia y con la otra mano en forma de pinza sujetamos el peroné y lo llevamos a un movimiento anterior o posterior. Si existe dolor al movimiento anterior del peroné es que se situará en posterioridad o si molesta o hay restricción al movimiento del peroné hacia posterior la fijación estará en peroné anterior.
2- Movilización anterior y posterior del peroné. El paciente se coloca tumbado hacia arriba, con una mano agarramos la pierna por la parte distal de la tibia y con la otra mano en forma de pinza sujetamos el peroné y lo llevamos a un movimiento anterior o posterior. Si existe dolor al movimiento anterior del peroné es que se situará en posterioridad o si molesta o hay restricción al movimiento del peroné hacia posterior la fijación estará en peroné anterior.
3- Valoración de la movilidad de la articulación de Chopart. Para tesar el Cuboides, colocamos al paciente en prono con la pierna flexionada 90º, fijamos el calcáneo con una mano y con la otra mano, colocamos los dedos en forma de pinza atrapando el cuboides, movilizándolo en rotación interna o externa. Normalmente al realizar una flexión plantar con inversión forzada el cuboides desciende y suele arrastrar a su “pareja” el escafoides.
Valoramos la movilidad del Escafoides de la misma manera que el Cuboides, agarramos el escafoides con pulgar e índice, comprobando el sentido de restricción y si existe dolor al movimiento. Un aumento brusco de la carga sobre el arco medio del pie, arrastra a lesión al cuboides y escafoides en inferioridad.
Los esguinces de grado 1 no requieren en la mayoría de los casos, más que hielo, compresión yvendaje funcional correctivo del ligamento solicitado. Suele durar entre 3 y 7 días la molestia.
Los esguinces de grado 2 y 3 se tratarán con:
a)masaje circulatorio del edema reciente o residual.
b)masaje tipo cyriaxdel ligamento lesionado. Una vez que la cicatriz está consolidada, se puede realizar el masaje transverso profundo. Las indicaciones son un efecto analgésico y otro mecánico con la reordenación de fibras de colágeno. El masaje cyriax produce una buena movilidad de los tejidos lesionados, evita la formación de adherencias entre las fibrillas y distintos tejidos, provoca hiperemia local con lo que disminuye el dolor eliminando sustancias algógenas, sitúa la fabricación de tejido de colágeno bien orientado.
c)manipulación fisioterapéutica del pie en el caso de encontrar restricciones de movilidad.
Las manipulaciones óseas están indicadas en el caso de encontrar falta de movilidad entre 2 extremos óseos.
-Manipulación anterior del peroné. Paciente decúbito supino. Colocación de la pierna en ligera rotación interna para que esté más expuesto el peroné. Colocación de los pulgares o el talón de la mano en la zona del maléolo, realizamos una tracción sobre el maléolo sobre el suelo con un movimiento vertical descendente
-Manipulación posterior del peroné. Paciente en prono con el pie fuera de la camilla. Se coloca el pie a 90º. Realizamos una tracción hacia abajo sobre el maléolo externo.
-Decoaptación total Tibiotarsiana
Manipulación indicada cuando existe pérdida de movilidad del astrágalo con respecto la tibia y peroné. Fisioterapeuta atrapa el pie a la altura de la cabeza del astrágalo, entrelazando los dedos en el dorso del pie, realizamos una ligera tracción para encontrar la barrera articular seguida de un estiramiento súbito para decoaptar la articulación tibiotarsiana. Manipulación indicada cuando el paciente ha llevado largo tiempo vendaje o incluso escayola. La mejoría es inmediata en caso bloqueo del astrágalo.
-Manipulación para una lesión de Astrágalo anterior.
Paciente decúbito supino, el miembro inferior en triple flexión. Colocar el pie apoyado en la cuña Dejarnette formando un ángulo de 45º. El talón del paciente descansa sobre la camilla y la planta sobre la cuña. Colocar el bode cubital de la mano sobre la cara anterior del astrágalo, la otra mano se coloca sobre nuestra mano de contacto para aumentar la estabilidad. El empuje debe de ser de manera súbita en paralelo a la superficie articular subastragalina.
-Manipulación articular para una inferioridad de la “pareja” escafoides-cuboides (en rueda dentada).
Paciente decúbito prono. El fisioterapeuta coge con las 2 manos el pie por su zona dorsal y coloca ambos pulgares sobre la interlínea articular cuboides-escafoides realizando una tracción hacia abajo en forma de latigazo o snap.
- Movilización articular del calcáneo
Paciente decúbito prono. Con la rodilla en flexión para atrapar el calcáneo con la palma de las manos y entrelazando los dedos. Realizamos un movimiento en 8 del calcáneo para liberar restricción articular.
-Movilización de tibia en anterioridad respecto al astrágalo.
Paciente decúbito supino. Colocamos una mano sobre la parte distal anterior de la tibia y realizamos un suave empuje rápido y seco.
d)movilización pasiva suave del tobillo
Movilización articular reencontrando movimientos fisiológicos de la articulación tibioperone-astragalina.
e)Electroterapia.
La Electroterapia se puede utilizar como tratamiento secundario para ayudar a la sobrecarga muscular y el alivio del dolor. Pero no debería utilizarse como tratamiento de elección y único ya que existe mucha controversia frente a la eficacia real del beneficio de la electroterapia.
En relación con losUltrasonidos, estudios recientes como el ensayo controlado aleatorizado realizado por Nyanzi, Langridge, Heyworth y Mani (12) han demostrado que el tratamiento con este tipo deondas no aumenta la velocidad en la recuperación de las lesiones ligamentosas en el esguince de LLE de tobillo, pero comprueban que sí es eficaz en cuanto a la percepción del dolor. Se podría utilizar después del tratamiento de Cyriax como tratamiento antiálgico.
Respecto a los aparatos de corrientesTENS, provocan la contracción- relajación de los músculos promoviendo así el flujo sanguíneo y permitiendo la elminación de las sustancias que inducen la activación de los terminales nociceptivos para provocar la sensación dolorosa.No existen tampoco estudios concluyentes sobre el resultado positivo de la aplicación de las corrientes como tratamiento único del esguince de tobillo(13).
La terapia con Infrarrojos se utiliza con el objetivo de aumentar el calor directo sobre la musculatura peronea y aumentar la oxigenación e hiperemia.
f) trabajar la musculatura periférica del tobillo.
Focalizado fundamentalmente en los músculos implicados en la eversión (músculos peroneos, tibial anterior y extensor largo de los dedos) Restaurar la fuerza entre la inversión y eversión. Realización de ejercicios isométricos e isotónicos concéntricos. Combinando con ejercicios de cadena cinética abierta y cerrada. Algunos autores dan mucha importancia al fortalecimiento muscular, ya que la fatiga muscular lleva a una disminución de la calidad en la recepción y posterior respuesta al estímulo y, por tanto, al deterioro de la estabilidad dinámica (14).
En la rehabilitación del tobillo va ganando popularidad y se recomienda hacer hincapié en el trabajo excéntrico al proporcionar mayor tensión que la acción isométrica o concéntrica en un ángulo articular dado (22).
En el tobillo los músculos peroneos son los primeros en activarse en respuesta de un movimiento de inversión forzado, para controlar la actividad dinámica del tobillo.
g) propiocepción.
La propiocepción es la cualidad que nos permite apreciar nuestra posición, el equilibrio y sus cambios en el sistema muscular. La situación de nuestras piernas y pies es controlada de forma automática por nuestro sistema nervioso.
Recibimos información de nuestra situación y nuestro sistema nervioso va ajustando los cambios por vía eferente para mantener el equilibrio. Existen estudios que demuestran que existe una alteración en el tiempo de respuesta refleja de los músculos Peroneos y Tibial Anterior, se presentan tiempos de respuestas alargadas a la acción de corrección postural y de equilibiro (24-24)
Se realizarán ejercicios de propiocepción:
- Apoyo unipodal
- Apoyo unipodal con ojos cerrados
- apoyo unipodal sobre plataforma inestable
- apoyo sobre punta de los pies.
- realizar desequilibrios externos y ejercicios con pelota.
Subir y bajar escaleras, andar sobre terreno inestable y subir-bajar cuestas pueden trabajar tanto la movilidad, musculatura y propiocepción del tobillo.
h) Estiramientos de los músculos y ligamentos.
Los ligamentos laterales al igual que la musculatura periférica del tobillo deben tener una buena flexibilidad para evitar recidivas. Conviene tener una buena movilidad articular de todo el tobillo, con los ligamentos elásticos y la musculatura estabilizadora periferica flexible y resistente.
i- Ejercicios para hacer en casa
Ventajas de la Fisioterapia en el esguince de tobillo.
Desde 1950, Jack y Evans (15) y más recientemente Liu (16) han estudiado la cicatrización del ligamento. Dividieron en 4 fases el periodo de ciatricación (17).
- Fase 1: Dura al menos 3 días y corresponde a la fase inflamatoria. Es imprescindible evitar el apoyo total durante toda ésta fase.
- Fase 2: Dura entre 4 y 10 días y es la fase de proliferación precoz. La cicatrización comienza y el apoyo es mejor soportado.
- Fase 3: Dura entre 11 días y 3 semanas y se llama fase de proliferación tardía. La cicatrización de colágeno continúa.
- fase 4: dura hasta la 8ª semana y constituye la fase de modelaje y de maduración.
Fig. Cronología del proceso inflamatorio y cicatricial de los primeros 8 días.
Existen ciertos factores que influyen en la cicatrización:
- Trabajos sobre la resistencia del ligamento lateral de la rodilla en la rata inmovilizada (18) permite mostrar que la movilización precoz aumenta la resistencia del ligamento y ésta movilización de manera estadística significa (coeficiente de ruptura de 8N/mm2) contra 2N/mm2 después de la inmovilización). Se podría decir que aplicado en los ligamentos del tobillo y con la comparación similar hombre/animal, la movilización mejora la resistencia del ligamento.
- Por otra parte la movilización mejora la rapidez de cicatrización (15), pero también sobre la calidad (19) (20), Akeson et Coll (19) han estudiado en microscopio electrónico la organización de fibras de colágeno de un ligamento de rodilla de un conejo inmovilizado y movilizado después de 9 semanas. La diferencia es importante, la organización es armoniosa en la alineación de fibras de colágeno, en cuanto el ligamento es movilizado, sin embargo la proliferación de tejido de colágeno es anárquico sobre el ligamento que ha sufrido la inmovilización.
Fig. Cronología de la fase de cicatrización de colágeno.
Estas 2 observaciones científicas permiten explicar por qué el tratamiento de fisioterapia parece más eficaz que el tratamiento inmovilizador.
Conclusiones finales:
Queda demostrado que la fisioterapia es más eficaz en el tratamiento del esguince de tobillo que la propia inmovilización simple.
El tratamiento debe ser con objetivo curativo como preventivo durante el periodo de rehabilitación ya que existe riesgo de sufrir un nuevo esguince en los 12 meses siguientes (21).
El tiempo de tratamiento viene indicado según el grado de lesión del ligamento.
