Tratamiento Esguince de Tobillo

Anatomía del Tobillo

El tobillo lo forma la articulación tibioperoné-astragalina. Formado por los huesos inferiores o distales de la pierna (tibia y peroné) y por el hueso del pie (Astrágalo).

La tibia y el peroné encierran y coaptan al astrágalo en forma de “mortaja”. El Astrágalo conecta por debajo con el calcáneo (articulación subastragalina). También representa importancia la articulación entre el escafoides y el Cuboides (articulación de Chopart) ya que interviene en los movimientos de prono-supinación del pie.

La articulación tibiotarsiana forma parte del tipo de articulaciones trocleartrosis con 2 movimientos principales:

- Flexión (Flexión dorsal)
- Extensión (Flexión ventral)
También la articulación subastragalina interviene en los movimientos de prono- Supinación del talón.

La movilidad tibioastragalina tiene el movimiento de flexión dorsal 20º y flexión plantar 50º. La flexión dorsal del tobillo produce que el astrágalo separe a nivel de los maléolos.

La articulación del tobillo mantiene su estabilidad gracias a 3 grandes grupos de ligamentos:

- Ligamentos Tibioperoneos (Sindesmosis)
- Ligamento Deltoideo (Ligamento lateral interno)
-Ligamento Lateral Externo:

 A)Ligamento Peroneo-Astragalino Anterior (LPAA). Discurre desde el borde anteroinferior del peroné hasta el cuello del astrágalo. Las pruebas biomecánicas han demostrado que es el más lesivo. Su tensión aumenta con los movimientos de flexión plantar, supinación e inversión. (1y 2).

B)Ligamento Peroneo-Calcaneo (LPC). Se origina en la cara interna del maléolo peroneal y se inserta en la tuberosidad del calcáneo (3). Es extraarticular y esta separado de la cápsula articular por una capa delgada de tejido adiposo. De los tres ligamentos es el más elástico, siendo su resistencia mayor a la del Lig.Peroneo-Astragalino Anterior. La tensión del ligamento aumenta con la flexión dorsal, pero en rotación interna, y con la inversión, y disminuye con flexión plantar. Habitualmente suele lesionarse en mecanismos de inversión forzada, asociándose en ocasiones a una ruptura de la vaina de los peroneos. (4 y 5). La lesión cominada de los ligamentos del peroneo anterior y peroneo-calcaneo se encuentran en el 20% del total de lesiones, mientras que la lesión aislada del LPAA se observa en el 65% de ellas.

C)Ligamento Peroneo- Astragalino Posterior (LPAP), discurre desde la zona distal e inferior del peroné a parte posterior del astrágalo. Su función es la de estabilizar el desplazamiento posterior del Astrágalo. Es el ligamento más resistente y rara vez se lesiona, excepto en los traumatismos graves del tobillo.

Ligamento Lateral interno: Presenta 4 haces principales,

1. Fascículo TibioAstragalino Anterior del Ligamento Deltoideo.
2. Fascículo TibioAstragalino posterior del ligamento Deltoideo
3. Fascículo TibioCalcaneo del ligamento Deltoideo
4. Fascículo TibioEscafoideo del Ligamento Deltoideo.

Definición de esguince.

El esguince es una distensión, ruptura parcial o total del ligamento.

El ligamento sirve como estabilizador de una articulación, en este caso el tobillo se tuerce hacia un lado u otro produciéndose una rotura de ligamentos o esguince. El mecanismo de inversión forzada del pie produce lesiones por tracción, sobre todo cuando existe una lesión del complejo ligamentoso externo, pero no es el único mecanismo lesional existente, ya que puede asociarse también lesiones por contusión que provocan lesiones directas sobre el ligamento.

Porcentajes de lesión:
El esguince de tobillo representa el 38 % de las lesiones del aparato locomotor.

Representan el 40-50% de las lesiones del Baloncesto, 16-23% de las lesiones de fútbol, y 20% de las lesiones del atletismo.

El 85% de los esguinces de tobillo corresponden con el ligamento lateral externo y dentro de él, un 70% de las lesiones se producen en la parte anterior del ligamento peroneoastragalino.

El 5% de los esguinces de tobillo se sitúan en el ligamento Deltoideo, y el 10% en la Sindesmosis (articulación tibioperonea inferior).

Clasificación de los esguinces:

-Esguince de primer grado:

Se produce una distensión ligamentosa, con alguna ruptura de alguna fibra, con poco dolor, hematoma nulo o escaso y sin inestabilidad objetivable.

-Esguince de segundo grado:

Se aprecian rupturas parciales del ligamento. Suele observarse una equimosis y hematoma, con dolor localizado en la zona externa y algún grado de inestabilidad al andar o estar de pie. Los signos inflamatorios son moderados.

-Esguince de tercer grado:

-Esguince de tercer grado:

Ruptura completa del ligamento e inestabilidad importante de la articulación. Los signos inflamatorios y el dolor son importantes. Habitualmente suele estar incluido la ruptura también del ligamento peroneo calcáneo.

Mecanismo de lesión del Esguince de tobillo
Las fases del esguince de tobillo son:

1. El esguince de tobillo se produce por el movimiento de mayor o menor violencia de inversión o eversión forzada.
2. Los ligamentos internos o externos son distendidos progresivamente.
3. si la distensión y el desplazamiento prosigue, la resistencia del ligamento será sobrepasada, entonces se desgarrará parcial o totalmente, sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción óseas. A veces puede arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción, lo cual se detecta con una radiografía.
4. Si el movimiento de inversión o eversión continúa, al desgarro de los ligamentos del tobillo le sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea.
5. Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo de desplazamiento, el astrágalo es arrastrado a rotación externa o interna; al girar el astrágalo afectará a la mortaja tibioperonea. Como consecuencia puede producirse un esguince de los ligamentos tibioperoneos inferiores, generándose la diástasis tibio-peronea.
6. Si el movimiento de inversión o eversión prosigue, puede ocurrir:
   • Que el astrágalo choque contra el maléolo tibial y lo fracture (inversión del pie).
   • En su movimiento de inversión y rotación, el astrágalo arrastra al maléolo externo o peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos; le imprime un movimiento de rotación y lo fractura, generalmente por encima de la sindesmosis (fractura suprasindesmal).
   • Si el desplazamiento es en eversión, el ligamento deltoídeo es traccionado, y arranca el maléolo tibial, que generalmente se desplaza y gira sobre su eje.
   • Si la violencia del traumatismo es extrema, el astrágalo ya sin sujeción alguna, se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo, mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. El pie se luxa hacia atrás, el maléolo posterior de la epífisis tibial inferior, en su desplazamiento anterior, choca con el astrágalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior del pie.
   • Puede ocurrir con frecuencia además la luxación lateral interna o externa del tobillo.
   • Como fase final del mecanismo de acción es la luxación completa con exposición exterior, con ruptura de la piel. Tenemos una fractura luxación abierta.

El músculo inversor por excelencia es el tibial posterior, mientras que el peroneo lateral largo es el principal eversor. Existe una activación de la musculatura peronea a los 54ms de iniciada la inversión, para equilibrar el movimiento, y de esta manera evitar lesiones, pero a pesar de esta precoz activación, resulta insuficiente cuando existe un movimiento brusco de inversión (7)

Desde un leve esguince de primer grado hasta la fractura luxación abierta tienen el mismo mecanismo de producción. La diferencia radica, dentro de ciertos límites, en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo.

Diagnóstico: Clínico y Radiológico.

El diagnóstico del esguince de tobillo se basa fundamentalmente en la exploración física. La fiabilidad es muy importante, la especificidad es del 84% y la sensibilidad del 96% (6). Será de vital importancia preguntar por la posición de la articulación en el momento de la lesión.

Un examen físico es esencial para evitar diagnósticos incorrectos o que pasen desapercibidas lesiones asociadas importantes.

Realizar lapalpaciónde:

- Peroneo astragalino anterior
- Peroneo astragalino posterior
- Peroneo calcáneo
- Ligamento Deltoideo
- Maleolo tibial y peroneal.

- Base del V metatarsiano, descartar rotura por arrancamiento.

- Calcaneo
- Tendón de Aquiles.

- Músculos peroneos y tibial posterior (pueden simular un esguince sus lesiones).

Realizar tambiénexamen neurológicopara descartar la pérdida de sensibilidad o debilidad motora debida a la posible asociación de lesiones de los nervios peroneo y tibial en algunos esguinces importantes de tobillo (8).

Elexamen clínicotambién incluirá una serie de maniobras para producir stress en determinadas áreas del tobillo con el fin de poder un diagnóstico más exacto del tipo de lesión:

1-Prueba del cajón anterior. Con el pie en posición neutra, la rodilla en flexión de 90°, se tracciona con una mano desde la parte posterior del calcáneo, en sentido posteroanterior, mientras con la otra mano se

mantiene fija la tibia en su tercio distal. Buscamos laxitud comparando con la misma maniobra exploratoria realizada en el tobillo sano. La percepción de que el recorrido realizado por el tobillo enfermo es mayor, sugiere la existencia de laxitud articular, lesión capsular y del LPAA.

2- Prueba de la inversión forzada. Con el pie en flexión de 10°-20° y la rodilla en flexión de 90° realizaremos muy lentamente la inversión del tobillo, sujetando el medio pie por la región plantar y fijando el tercio distal de la tibia; observaremos la existencia o no de «tope» al movimiento y la posible aparición de un surco bajo el talo, como si la piel quedase succionada por la región infraperonea («prueba de la succión»); la existencia de estos signos sugieren una lesión en el LPAA y en el LPC .

3-Clunk testo prueba de la rotación externa forzada. Esta maniobra explora la sindesmosis. Con la rodilla flexionada 90° y la tibia fija en su tercio distal, el mediopié se mueve en sentido medial y lateral, evitando cualquier movimiento de inversión o de eversión. La aparición de dolor en la sindesmosis sugiere lesión de la misma (recordemos que hasta un 11% de los esguinces afectan a la sindésmosis, con el consiguiente riesgo de apertura de la mortaja).

4- Squeeze testo prueba de la presión. Se realiza presionando en el tercio medio de la pierna la tibia y el peroné, lo cual provoca dolor distal, a nivel de la sindésmosis, sugiriendo también una posible lesión de la misma.

Diagnóstico Radiológico

Para evitar la realización de estudios radiológicos innecesarios, en 1992 se crearon las Reglas de Ottawa

Consiste en una serie de protocolos acerca de cuándo se debe de realizar la Radiografía de tobillo o pie ante un esguince. Se debe de realizar cuando hay dolor localizado en uno o ambos maléolos, en el tramo que discurre desde la punta hasta 6 cm proximalmente, o bien cuando hay dolor en la inserción muscular del quinto metatarsiano, del escafoides, y cuando hay imposibilidad para caminar tras el traumatismo o durante la exploración una distancia inferior a 4 pasos, sin tener dolor o cojera. En el resto de casos no sería necesaria una radiografía.

Con la finalidad de descartar lesiones osteocondrales, fracturas por arrancamiento, o esguinces (bostezo articular), se debe realizar un estudio radiológico. Las radiografías estándar son anteroposterior de tobillo y lateral. También son importantes la radiografía anteroposterior con el pie en rotación interna de unos 20º con el objetivo de mostrar la tibioperonea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. Ello indentifica la posible diástasis articular. La radiografía lateral es para mostrar posibles fracturas maleolares, o bostezos articulares importantes.

Se puede realizar una prueba radiográfica en dinámica. El examinador deja el tobillo en flexión plantar, entonces coloca una mano en la tibia distal y la otra en el talón, aplicando una presión externa, si la apertura articular es entre 10-15º, debemos pensar en una lesión de LPAA; cuando es de alrededor de 20º, asocia además una rotura de LPC; cuando es superior a 25ª, entonces pensaremos en una rotura del complejo posteroexterno completo del tobillo.

La resonancia Magnética nuclear está indicada en los aquellos tobillos que tras 6 semanas de evolución permanece sintomáticos, para descartar fracturas ocultas o lesiones de astrágalo que hayan podido pasar desapercibidas; cuando existen bloqueos articulares de tobillo, para evaluar posibles lesiones osteocondrales de astrágalo, en el diagnóstico de los esguinces de la sindésmosis tibioperonea o cuando se lesionan los músculos peroneos.

Tratamiento Fisioterapéutico del esguince de tobillo

Una vez que ya tenemos el diagnóstico clínico, podremos comenzar el tratamiento. El tratamiento irá encaminado a evitar la inestabilidad de tobillo, ya que podría evolucionar a inestabilidad crónica si no está bien tratado. (9-10).

El riesgo de sufrir un nuevo esguince es mayor en los 12 meses siguientes al esguince inicial, de ahí la importancia del tratamiento curativo y preventivo en este periodo de tiempo (11).

En fase aguda el tratamiento básico consiste en:

- Hielo. El frío producido por el hielo provoca una vasoconstricción localizada, con lo que la zona dañada tendrá privada el riego sanguíneo. Existen algunas controversias en relación al uso de hielo o antiinflamatorios orales en el tratamiento de la inflamación del tobillo. Por un lado se piensa que al disminuir el aporte sanguíneo durante las primeras 24 horas en la zona afectada afectará directamente al periodo de cicatrización y la calidad de ésta, ya que el aporte de riego sanguíneo contiene todos los nutrientes necesarios para la reparación rápida del tejido. Sin embargo en otros textos no se evidencia científicamente que la privacidad de riego sanguíneo afecte en el resultado final del tratamiento del esguince. Si conviene cuando la inflamación es importante, ya que limita la movilidad y hay peligro de estasis sanguíneo.

- Reposo. Imprescindible para eliminar toda carga adicional sobre el tobillo. El reposo no impide la realización de movimientos activos o pasivos del pie sin apoyo. En el caso que el esguince produzca cojera, se recomienda el uso de 1 o 2 muletas con el objetivo de disminuir el apoyo y evitar forzar el ligamento en “reconstrucción”.

- Compresión. La compresión sirve para eliminar la inflamación localizada y también tiene una función estabilizadora. La colocación de un correcto vendaje hará que el paciente no fuerce sobre el ligamento dañado.

- Elevación. Evitará mayor inflamación y descarga tensión en el tobillo.

Pasado una semana con el tobillo vendado desde el primer día y con el conveniente reposo, se puede empezar a realizar sesiones de fisioterapia. Lo primero y más importante es eliminar los bloqueos articulares, para el cual se deberá de realizar un test articular de cada unos de los huesos que componen el tobillo y el pie.

1- Movilización anterior y posterior del peroné. El paciente se coloca tumbado hacia arriba, con una mano agarramos la pierna por la parte distal de la tibia y con la otra mano en forma de pinza sujetamos el peroné y lo llevamos a un movimiento anterior o posterior. Si existe dolor al movimiento anterior del peroné es que se situará en posterioridad o si molesta o hay restricción al movimiento del peroné hacia posterior la fijación estará en peroné anterior.

2- Movilización anterior y posterior del peroné. El paciente se coloca tumbado hacia arriba, con una mano agarramos la pierna por la parte distal de la tibia y con la otra mano en forma de pinza sujetamos el peroné y lo llevamos a un movimiento anterior o posterior. Si existe dolor al movimiento anterior del peroné es que se situará en posterioridad o si molesta o hay restricción al movimiento del peroné hacia posterior la fijación estará en peroné anterior.

3- Valoración de la movilidad de la articulación de Chopart. Para tesar el Cuboides, colocamos al paciente en prono con la pierna flexionada 90º, fijamos el calcáneo con una mano y con la otra mano, colocamos los dedos en forma de pinza atrapando el cuboides, movilizándolo en rotación interna o externa. Normalmente al realizar una flexión plantar con inversión forzada el cuboides desciende y suele arrastrar a su “pareja” el escafoides.

Valoramos la movilidad del Escafoides de la misma manera que el Cuboides, agarramos el escafoides con pulgar e índice, comprobando el sentido de restricción y si existe dolor al movimiento. Un aumento brusco de la carga sobre el arco medio del pie, arrastra a lesión al cuboides y escafoides en inferioridad.

Los esguinces de grado 1 no requieren en la mayoría de los casos, más que hielo, compresión yvendaje funcional correctivo del ligamento solicitado. Suele durar entre 3 y 7 días la molestia.

Los esguinces de grado 2 y 3 se tratarán con:

a)masaje circulatorio del edema reciente o residual.

b)masaje tipo cyriaxdel ligamento lesionado. Una vez que la cicatriz está consolidada, se puede realizar el masaje transverso profundo. Las indicaciones son un efecto analgésico y otro mecánico con la reordenación de fibras de colágeno. El masaje cyriax produce una buena movilidad de los tejidos lesionados, evita la formación de adherencias entre las fibrillas y distintos tejidos, provoca hiperemia local con lo que disminuye el dolor eliminando sustancias algógenas, sitúa la fabricación de tejido de colágeno bien orientado.

c)manipulación fisioterapéutica del pie en el caso de encontrar restricciones de movilidad.

Las manipulaciones óseas están indicadas en el caso de encontrar falta de movilidad entre 2 extremos óseos.

-Manipulación anterior del peroné. Paciente decúbito supino. Colocación de la pierna en ligera rotación interna para que esté más expuesto el peroné. Colocación de los pulgares o el talón de la mano en la zona del maléolo, realizamos una tracción sobre el maléolo sobre el suelo con un movimiento vertical descendente

-Manipulación posterior del peroné. Paciente en prono con el pie fuera de la camilla. Se coloca el pie a 90º. Realizamos una tracción hacia abajo sobre el maléolo externo.

-Decoaptación total Tibiotarsiana

Manipulación indicada cuando existe pérdida de movilidad del astrágalo con respecto la tibia y peroné. Fisioterapeuta atrapa el pie a la altura de la cabeza del astrágalo, entrelazando los dedos en el dorso del pie, realizamos una ligera tracción para encontrar la barrera articular seguida de un estiramiento súbito para decoaptar la articulación tibiotarsiana. Manipulación indicada cuando el paciente ha llevado largo tiempo vendaje o incluso escayola. La mejoría es inmediata en caso bloqueo del astrágalo.

-Manipulación para una lesión de Astrágalo anterior.

Paciente decúbito supino, el miembro inferior en triple flexión. Colocar el pie apoyado en la cuña Dejarnette formando un ángulo de 45º. El talón del paciente descansa sobre la camilla y la planta sobre la cuña. Colocar el bode cubital de la mano sobre la cara anterior del astrágalo, la otra mano se coloca sobre nuestra mano de contacto para aumentar la estabilidad. El empuje debe de ser de manera súbita en paralelo a la superficie articular subastragalina.

-Manipulación articular para una inferioridad de la “pareja” escafoides-cuboides (en rueda dentada).

Paciente decúbito prono. El fisioterapeuta coge con las 2 manos el pie por su zona dorsal y coloca ambos pulgares sobre la interlínea articular cuboides-escafoides realizando una tracción hacia abajo en forma de latigazo o snap.

- Movilización articular del calcáneo

Paciente decúbito prono. Con la rodilla en flexión para atrapar el calcáneo con la palma de las manos y entrelazando los dedos. Realizamos un movimiento en 8 del calcáneo para liberar restricción articular.

-Movilización de tibia en anterioridad respecto al astrágalo.

Paciente decúbito supino. Colocamos una mano sobre la parte distal anterior de la tibia y realizamos un suave empuje rápido y seco.

d)movilización pasiva suave del tobillo

Movilización articular reencontrando movimientos fisiológicos de la articulación tibioperone-astragalina.

e)Electroterapia.

La Electroterapia se puede utilizar como tratamiento secundario para ayudar a la sobrecarga muscular y el alivio del dolor. Pero no debería utilizarse como tratamiento de elección y único ya que existe mucha controversia frente a la eficacia real del beneficio de la electroterapia.

En relación con losUltrasonidos, estudios recientes como el ensayo controlado aleatorizado realizado por Nyanzi, Langridge, Heyworth y Mani (12) han demostrado que el tratamiento con este tipo deondas no aumenta la velocidad en la recuperación de las lesiones ligamentosas en el esguince de LLE de tobillo, pero comprueban que sí es eficaz en cuanto a la percepción del dolor. Se podría utilizar después del tratamiento de Cyriax como tratamiento antiálgico.

Respecto a los aparatos de corrientesTENS, provocan la contracción- relajación de los músculos promoviendo así el flujo sanguíneo y permitiendo la elminación de las sustancias que inducen la activación de los terminales nociceptivos para provocar la sensación dolorosa.No existen tampoco estudios concluyentes sobre el resultado positivo de la aplicación de las corrientes como tratamiento único del esguince de tobillo(13).

La terapia con Infrarrojos se utiliza con el objetivo de aumentar el calor directo sobre la musculatura peronea y aumentar la oxigenación e hiperemia.

f) trabajar la musculatura periférica del tobillo.

Focalizado fundamentalmente en los músculos implicados en la eversión (músculos peroneos, tibial anterior y extensor largo de los dedos) Restaurar la fuerza entre la inversión y eversión. Realización de ejercicios isométricos e isotónicos concéntricos. Combinando con ejercicios de cadena cinética abierta y cerrada. Algunos autores dan mucha importancia al fortalecimiento muscular, ya que la fatiga muscular lleva a una disminución de la calidad en la recepción y posterior respuesta al estímulo y, por tanto, al deterioro de la estabilidad dinámica (14).

En la rehabilitación del tobillo va ganando popularidad y se recomienda hacer hincapié en el trabajo excéntrico al proporcionar mayor tensión que la acción isométrica o concéntrica en un ángulo articular dado (22).

En el tobillo los músculos peroneos son los primeros en activarse en respuesta de un movimiento de inversión forzado, para controlar la actividad dinámica del tobillo.

g) propiocepción.

La propiocepción es la cualidad que nos permite apreciar nuestra posición, el equilibrio y sus cambios en el sistema muscular. La situación de nuestras piernas y pies es controlada de forma automática por nuestro sistema nervioso.

Recibimos información de nuestra situación y nuestro sistema nervioso va ajustando los cambios por vía eferente para mantener el equilibrio. Existen estudios que demuestran que existe una alteración en el tiempo de respuesta refleja de los músculos Peroneos y Tibial Anterior, se presentan tiempos de respuestas alargadas a la acción de corrección postural y de equilibiro (24-24)
Se realizarán ejercicios de propiocepción:

- Apoyo unipodal
- Apoyo unipodal con ojos cerrados
- apoyo unipodal sobre plataforma inestable
- apoyo sobre punta de los pies.

- realizar desequilibrios externos y ejercicios con pelota.

Subir y bajar escaleras, andar sobre terreno inestable y subir-bajar cuestas pueden trabajar tanto la movilidad, musculatura y propiocepción del tobillo.

h) Estiramientos de los músculos y ligamentos.

Los ligamentos laterales al igual que la musculatura periférica del tobillo deben tener una buena flexibilidad para evitar recidivas. Conviene tener una buena movilidad articular de todo el tobillo, con los ligamentos elásticos y la musculatura estabilizadora periferica flexible y resistente.

i- Ejercicios para hacer en casa

Ventajas de la Fisioterapia en el esguince de tobillo.

Desde 1950, Jack y Evans (15) y más recientemente Liu (16) han estudiado la cicatrización del ligamento. Dividieron en 4 fases el periodo de ciatricación (17).

- Fase 1: Dura al menos 3 días y corresponde a la fase inflamatoria. Es imprescindible evitar el apoyo total durante toda ésta fase.

- Fase 2: Dura entre 4 y 10 días y es la fase de proliferación precoz. La cicatrización comienza y el apoyo es mejor soportado.

- Fase 3: Dura entre 11 días y 3 semanas y se llama fase de proliferación tardía. La cicatrización de colágeno continúa.

- fase 4: dura hasta la 8ª semana y constituye la fase de modelaje y de maduración.

Fig. Cronología del proceso inflamatorio y cicatricial de los primeros 8 días.

Existen ciertos factores que influyen en la cicatrización:

- Trabajos sobre la resistencia del ligamento lateral de la rodilla en la rata inmovilizada (18) permite mostrar que la movilización precoz aumenta la resistencia del ligamento y ésta movilización de manera estadística significa (coeficiente de ruptura de 8N/mm2) contra 2N/mm2 después de la inmovilización). Se podría decir que aplicado en los ligamentos del tobillo y con la comparación similar hombre/animal, la movilización mejora la resistencia del ligamento.

- Por otra parte la movilización mejora la rapidez de cicatrización (15), pero también sobre la calidad (19) (20), Akeson et Coll (19) han estudiado en microscopio electrónico la organización de fibras de colágeno de un ligamento de rodilla de un conejo inmovilizado y movilizado después de 9 semanas. La diferencia es importante, la organización es armoniosa en la alineación de fibras de colágeno, en cuanto el ligamento es movilizado, sin embargo la proliferación de tejido de colágeno es anárquico sobre el ligamento que ha sufrido la inmovilización.

Fig. Cronología de la fase de cicatrización de colágeno.

Estas 2 observaciones científicas permiten explicar por qué el tratamiento de fisioterapia parece más eficaz que el tratamiento inmovilizador.

Conclusiones finales:

Queda demostrado que la fisioterapia es más eficaz en el tratamiento del esguince de tobillo que la propia inmovilización simple.

El tratamiento debe ser con objetivo curativo como preventivo durante el periodo de rehabilitación ya que existe riesgo de sufrir un nuevo esguince en los 12 meses siguientes (21).

El tiempo de tratamiento viene indicado según el grado de lesión del ligamento.

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Tipos Rotura de Fibras

La rotura de fibras es una lesión de partes blandas encuadrada dentro de las lesiones producidas por un traumatismo indirecto. Las lesiones musculares obedecen en general a dos mecanismos lesionales: 1) distensión (“estiramiento muscular”, las roturas fibrilares se clasifican es este punto) y 2) traumatismo directo que produce contusión del músculo. También ocurren desgarros (laceraciones) musculares, pero son poco frecuentes el la práctica deportiva. En este caso, nos vamos a centrar en las lesiones musculares mencionadas en el punto 1). Una rotura fibrilar es una lesión no muy grave en la que se afectan las fibras que forman el vientre muscular. La gravedad de la lesión dependerá del número de fibras afectadas, puediendo llegar incluso a la rotura total del músculo. Existen 3 grados de rotura fibrilar dependiendo del número de fibras lesionadas, pero todo esto lo comentaremos en profundidad más adelante.Las distensiones musculares (o roturas fibrilares) se producen por lo general a nivel de la unión musculotendinosa, durante un episodio de actividad muscular excéntrica máxima. Los esprínteres o velocistas muestran especial predisposición a este tipo de lesiones. Cabe destacar que los músculos más afectados son los biarticulares, como por ejemplo los isquiotibiales, los gemelos y los aductores de cadera. Normalmente, las roturas de fibras ocurren cuando la demanda sobre un músculo excede su fuerza innata, por ejemplo en paradas bruscas, deceleracionas, aceleraciones rápidas, etc… Las fibras se rompen porque se ultrapasa la elasticidad fisiológica del vientre muscular. En lesiones leves, puede ser que el sujeto pueda terminar la actividad, aunque existe el riesgo de que la lesión empeore por el esfuerzo. En lesiones más importantes, el deportista siente un dolor súbito en el momento de la lesión, el cual recuerda con exactitud, y no puede terminar la práctica deportiva. Luego de la lesión, persiste la hipersensibilidad con dolor incluso en reposo, y se agrega una disminución de la función contráctil; a veces, cuando se produce una rotura importante de tejido muscular, la persona puede notar un pequeño decalaje en el músculo inmediatamente después de producirse la lesión. Otro signo característico es la hinchazón secundaria a sangrado o edema subsiguiente. Todos los tipos de lesión muscular, independientemente de su causa, se asocian con sangrado muscular interno. Esto sucede porque el muscular es un aparato bien vascularizado y porque el flujo sanguíneo regional suele ser elevado en el momento de la lesión. Por consiguiente, son comunes los hematomas. La lesión y el sangrado tisular provocan una reacción inflamatoria; esta reacción constituye la base de la respuesta reparadora que conduce a la formación de tejido cictrizal. Después de una lesión muscular significativa, la regeneración tisular muscular es de escasa magnitud y el tejido lesionado es más bien reemplazado por tejido fibroso cicatrizal que carece de propiedades contráctiles, lo que incrementa el riesgo de lesiones recurrentes. Existen diversos factores que contribuyen a que se produzcan este tipo de lesiones, por ejemplo: Músculos sobrecargados o fatigados con incoordinación en la contracción Mala preparación muscular (entrenamiento deficiente o mal calentamiento) Desequilibrio muscular entre agonistas y antagonistas Músculos tensos (no permiten alcanzar la máxima amplitud) Esfuerzo realizado en ambiente frio (son menos contráctiles) Mayor incidencia en músculos biarticulares Edad Abuso de alcohol y tabaco Así pues, parece claro que, como prevención para posibles lesiones o recaídas, se deben tener en cuenta varios aspectos antes de realizar cualquier actividad física de forma segura: •  Es muy importante realizar un buen calentamiento previo a cualquier actividad física. La entrada en calor tiene por objeto aumentar la temperatura muscular entre 1 o 2 grados, lo que hace que el músculo esté más flexible previniendo las lesiones. De la misma manera, la vuelta a la calma de una forma continuada contribuye a eliminar los productos de desecho producidos durante el ejercicio. Estirar al finalizar la práctica deportiva evita sobrecargas musculares y mejora la función muscular. •  Los ejercicios de fuerza contribuyen a que los músculos en conjunto trabajen en forma coordinada; si agregamos trabajos de propiocepción se logrará que la dinámica muscular funcione en armonía, evitando lesiones. •  La dieta también cumple un papel importante ya que si el aporte de hidratos de carbono no es el adecuado, la lesión puede aparecer por estar el músculo fatigado al no tener el aporte energético necesario. Como hemos comentado al principio del texto, existen 3 grados de rotura fibrilar dependiendo del número de fibras afectadas. A continuación, vamos a distinguir y comentar cada una de las 3, así como el tratamiento que se realizará en cada uno de lo casos: Rotura fibrilar de grado 1 Es la más frecuente y corresponde a una rotura microscópica en la que sólo unas fibrillas musculares son lesionadas. Existe hemorragia local y equimosis por debajo del nivel de la lesión. Al ser de tamaño reducido, no suelen ser visibles en la ecografía. El paciente refiere dolor que aparece de forma instantanea al producirse la lesión, habrá impotencia funcional y no podrá terminar la práctica deportiva. Con el reposo disminuye el dolor pero éste se reproduce con la presión o el movimiento. Además, habrá dolor al estiramiento pasivo, y los movimientos pasivos estarán afectados si la lesión es evidente. Existirá dolor a la contracción isométrica, y los movimientos activos y contrarresistidos serán dolorosos. La musculatura estará contracturada por la lesión. Tratamiento inmediato: •  Objetivo : reducir la hemorragia y controlar el proceso. Crioterapia en la zona de la lesión. Vendaje funcional cerrado con vendaje circular (aproximadamente 5 días.) Descarga, reposo relativo. Elevación del miembro afectado Fase de cicatrización: 10-15 días en roturas parciales. Tratamiento a partir del 3er día : Control de la inflamación Inicio precoz de la actividad: Trabajo activo aerobio. Estiramiento activo de forma lenta y progresiva. No es recomendable la inmovilización prolongada ni rígida. Isométricos. Masaje de drenaje. Marcha. Electroterapia (ultrasonidos, láser, magnetoterápia..). Tratamiento a partir de una semana : Intensificar el trabajo activo. Realizar estiramientos. Electroestimulación, para recuperar tono muscular. Hablamos de rotura fibrilar de 2º grado Cuando existe una solución de continuidad macroscópica de las fibras musculares, pero sin afectar por completo al cuerpo muscular. Con la ecografía se pueden visualizar la lesión muscular y el hematoma acompañante. Si la ruptura es superior al 30% del cuerpo muscular, se ha de plantear intervención quirúrgica. El tratamiento inmediato es identico en todos los casos de rotura de fibras. En este caso, hay que tener en cuenta que el periodo de recuperación será mayor que en el caso anterior, pero se seguirán los mismos parámetros explicados en el mismo. La vuelta a la actividad física habitual será progesiva según la sensibilidad dolorosa del paciente, advirtiendo de la importancia de realizar un buen calentamiento previo a cualquier actividad. Rotura de fibras de grado 3 Es la ruptura total del músculo. Se rompen totalmente las fibras, separándose ambos extremos musculares con una retracción de los vientres musculares, que se retraen y se contraen. Cursan con intenso dolor e impotencia funcional completa. Es dolor que no cede, y normalmente suele aumentar. Se produce por movimientos bruscos de gran intensidad, con sensación de desgarramiento. Existe gran tumoración y equimosis. Signo del hachazo. La ecografía es obligatoria en estos casos. El tratamiento de este tipo de lesiones es siempre quirúrgico, con el fin de no agravar la lesión y para que mediante sutura, se reestablezca la unión de las fibras de ambos cabos del vientre muscular de la forma más exacta posible, para poder evitar así nuevas recaídas de la lesión. KINETICA

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Músculos Fásicos y Tónicos

Hoy queremos hablaros de un concepto que puede resultaros de especial importancia a la hora de entrenar vuestros músculos, cuales son más convenientes estirar y cuáles debemos fortalecer. Se trata de los músculos posturales o tónicos y los músculos fásicos.

En primer lugar empezaremos dando una pequeña definición, y las diferencias que existen:

- Por músculo tónico entendemos aquellos encargados de mantener la forma del cuerpo. Estos músculos tienden a la rigidez, al acortamiento y si no se trabajan adecuadamente pueden llevarnos a las molestas contracturas musculares.
- Los músculos fásicos se contraen y se relajan rápidamente, y muestran una tendencia adebilitarse y aumentar de longitud con la inactividad.

¿Qué medidas de actuación debemos llevar a cabo? Los músculos tónicos debemos estirarlos, y los músculos fásicos entrenarlos; esto no quiere decir que para determinados objetivos de rendimiento no podamos entrenar los tónicos.

A continuación, os dejo con una tabla que clasifica los músculos en tónicos y en fásicos:

Musculos Posturales (Tónicos)	Musculos Fásicos
Tienden a acortarse.	Tienden a debilitarse.
Tríceps Sural Psoas ilíaco Recto Femoral Isquiocrural Aductores del Muslo Cuadrado Lumbar Extensores profundos espalda Trapecio, Parte descendente Pectoral Mayor Bíceps Braquial	Glúteo Mayor Glúteos mediano y menor Oblicuos del abdomen Fijadores inferiores de la escápula (Trapecio, p. ascendente, horiz.) Romboideos Tríceps braquial
Hay que estirarlos	Hay que entrenarlos  Hay que estirar el antagonista.

Esta tabla es de vital importancia conocerla para los corredores, ya que como se observa en la tabla la mayoría de músculos del tren inferior son posturales, por lo tanto incidir una vez más en la importancia de los estiramientos para una práctica deportiva segura.

Power Training

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Lesiones frecuentes en el Fútbol

1 - LESIONES ÓSEAS

En cuanto se refiere a las lesiones que se producen en el plano óseo, o sea, en los huesos, tenemos que hablar que en el fútbol las principales lesiones que se producen son fracturas, esguinces, traumatismos y luxaciones. Pasaremos a ver la definición de cada una de ellas:

• Fracturas: rotura con solución de continuidad de un hueso producida bruscamente, bien por un traumatismo externo o por una contracción muscular violenta. Hay dos tipos de fracturas, completas, entre las que diferenciamos abiertas y cerradas, e incompletas.
• Esguinces: es la distensión más o menos violenta del aparato ligamentoso articular, pudiendo producir derrame sanguíneo o segregación abundante de líquido sesoro. También se le denomina torcedura o distorsión.
• Traumatismo craneal: es una lesión que se produce en el cráneo, por agentes mecánicos directos o indirectos. Dependiendo del impacto, el periodo de recuperación será mayor o será menor.
• Luxaciones: es la separación de modo anormal y permanente de las superficies articulares de los huesos que forman una articulación. La luxación puede ser:
• Completa
• Incompleta
• Accidental traumática
• Espontánea o patológica
• Congénita

Ahora hablaremos de las lesiones más comunes producidas en el fútbol que tengan que ver con las cuatro definiciones anteriormente dichas. Que el fútbol sea un deporte practicado con las extremidades inferiores,  generalmente, no significa que todas las lesiones sean de los miembros inferiores, aunque la mayoría lo son. Las lesiones más comunes en el plano óseo son las siguientes:

• Fractura de los huesos de la nariz: consiste en la ruptura de los huesos propios de la nariz. Esta lesión suele producirse en impactos contra adversarios, compañeros y el propio balón. Suele producir fuerte hemorragia, el tiempo estimado de recuperación suele ser de un mes y por lo general el jugador cuando vuelva actuará con una mascarilla de protección.
• Fractura de tibia y peroné: fractura muy dolorosa y a la vez aparatosa. Suele producirse en fuertes encontronazos tras una entrada con un adversario. En algunas ocasiones tan sólo se rompe uno de los dos huesos pero si la entrada es fuerte lo más probable es que ocurra la doble fractura. Se necesita un largo tiempo de reposo. Para volver a entrenar también necesita un tiempo de recuperación con ejercicios especiales coordinados por el médico.
• Rotura de meniscos de la rodilla: cualquiera de los dos meniscos es propenso a romperse. Es una fractura que se produce tras un encontronazo brusco con un adversario. El tiempo de recuperación es de unos tres meses aunque dependerá de la gravedad de la fractura.
• Rotura de los ligamentos de la rodilla: esta lesión a parte de producirse por un encontronazo con un adversario, también es muy común cuando se realiza un giro brusco y en mala posición de la rodilla. Por lo que es muy común ver como un jugador el sólo se rompa los ligamentos de la rodilla. El tiempo de recuperación es variable dependiendo de la fractura.
• Rotura de las falanges del pie: la peculiaridad que guarda este tipo de lesión se debe a que en la mayoría de los casos esta lesión se produce involuntariamente, tanto que ni el que se lesiona como el que lesiona se suelen dar cuenta hasta que después del partido se enfrían.
• Rotura de los ligamentos del tobillo: rotura muy dolora producida por lances del juego. Generalmente el período de recuperación es muy largo. Se necesita un tratamiento de ejercicios de recuperación después de un reposo considerable.   

2 - LESIONES MUSCULARES

Las lesiones en el plano muscular son las más frecuentes en el deporte del balompié: Las lesiones musculares varían según la gravedad de la rotura de fibras. Las lesiones pueden venir por el uso intensivo de los músculos. Las lesiones musculares pueden estar diferenciadas en:

• Distensión muscular: Es un traumatismo interno, simple, de dolor vivo y súbito y de escasa importancia, debido a que un músculos ha sobrepasado los límites de su elasticidad, pero de forma armónicamente repartida.
• Contractura muscular: fenómeno debido al trabajo excesivo. Tratamiento igual que en la distensión, es fácilmente reconocible por el dolor.
• Tirón muscular: Lesión producida por alguna rotura de microfibrillas musculares. El dolor es intenso, continuo y localizado.
• Calambre o espasmo: Son contracciones musculares, espontáneas, duraderas y a veces dolorosas. Se suele producir en los músculos encargados de la sustentación. Surgen de improviso y sin causa aparente pero realmente tienen una causa fundamentada.
• Desgarros musculares: Se trata de la ruptura de numerosas fibrillas de un músculo. Incluso se puede producir la ruptura completa de un músculo. El dolor es tan intenso que de inmediato se tiene que parar la actividad.

A continuación pasaremos a ver las lesiones más comunes que en el plano muscular se producen en el deporte del fútbol. Estas lesiones se pueden producir por dos causas principales, una es la fuerte actuación de un grupo muscular o de un músculo durante la práctica deportiva y la otra es por el desgaste producido por un ejercicio continuado sobre el mismo músculo o región muscular.

Las roturas de fibras en el fútbol se producen en diferentes regiones musculares. Las más comunes son las siguientes:

• Rotura de fibras en los gemelos: no es la más común pero produce gran dolor y mal estar. El período de recuperación será establecido por médico.
• Rotura de fibras en el cuadriceps: si es más frecuente y los músculos más propensos a la ruptura de fibras son: isquio-tibial, recto femoral, semi-membranoso, semi-tendinoso, etc...

Hablar de las lesiones musculares es ponerse y no parar ya que dentro de estos dos grandes grupos podemos encontrar miles de lesiones de menor a mayor escala.

Las lesiones musculares son el día a día del deportista que no sigue un buen plan de entrenamiento. 

 3 - LESIONES TENDINOSAS

Son lesiones producidas en los tendones. Como:

• Tendinitis: se trata de la inflamación de un tendón, con el consiguiente engrosamiento del mismo ocasionado por múltiples causas.
• Tenosinovitis: Consiste en la reactivación inflamatoria de las vainas sinoviales que recubren o envuelven el tendón.

Las lesiones más frecuentes son tendinitis tanto en el tendón rotuliano de la rodilla como en el tendón de aquiles que en algunos casos aún siendo el más fuerte y grueso del cuerpo se rompe.

 4 - OTRAS LESIONES GENERALES

Últimamente estamos viendo que en el fútbol se están produciendo una serie de muertes y sustos considerables por parte de los jugadores. Esto es debido al gran trabajo que realiza el cuerpo que a veces llega a su límite sin avisar.

Entre estas lesiones generales podemos hablar por una parte de la lipotimia, síncope, colapso, infarto de miocardio o tromboflebitis.

Estas lesiones está relacionadas con un fallo en la actuación del cuerpo, pero un fallo que puede ser fatal. Los síntomas que presentan estas alteraciones del organismo son:

• Palidez en el rostro
• Tono postural bajo, pero conserva los reflejos
• Debilidad respiratoria
• Palpitación y estado de ansiedad
• Sudor frío en la frente
• El lesionado ve como nubloso
• Pérdida de conocimiento
• Pérdida de equilibrio
• Pulso débil
• Nauseas y vómitos

FUENTE: ESCOLA DE FUTBOL

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Tratamiento Tendinitis

Lo que se conoce comúnmente como tendinitis se genera frecuentemente al someter a los tendones de nuestro cuerpo a algún esfuerzo que resulta excesivo. Como efecto el tendón queda levemente o sumamente inmóvil por un tiempo dado que el tendón se inflama y esto genera cierto dolor. Por este motivo es necesario que nuestra actividad física esté monitoreada por profesionales idóneos.

 En cuanto al tratamiento de la tendinitis mediante aplicación de cremas o infusiones con plantas medicinales, usaremos las que estén a nuestro alcance que tengan propiedades antiinflamatorias, teniendo en cuenta que se necesita de una buena penetración por la piel ya que los tendones están más profundos que los vasos sanguíneos que necesita llegar una planta cualquiera. Por eso veremos otras medidas posibles.

Algunos consejos muy útiles que ayudan a combatir este problema son:

1. Muchas veces nos esforzamos más de lo que nuestras posibilidades nos permiten, es importante tener presente nuestra condición física y nuestro cuerpo a la hora de efectuar actividad física. No intente superar lo que sus tendones le permiten.
2. Es frecuente que ante el apuro de iniciar la actividad uno deje de lado el período necesario de precalentamiento.  No saltee  esta etapa, es sumamente necesaria para realizar una buena actividad deportiva.
3. Así mismo la idea de un buen precalentamiento viene seguida de una inclusión de actividades que implique un esfuerzo progresivo de su cuerpo.
4. Las actividades o ejercicios a realizar deben ir variando para que en cada uno sea diferente el grupo muscular y por lo tanto el tendón exigido.
5. Un buen calzado muchas veces ayuda a evitar la aparición de tendinitis, por eso busque el calzado acorde a la actividad. De ser necesario puede emplear rodilleras o tobilleras a fin de proteger estos sectores.
6. Para aliviar el dolor puede recurrir al uso del hielo colocado en el área afectada (siempre cubierto con algo que proteja su piel de posibles quemaduras por el excesivo frío).
7. Intente que la zona o parte del cuerpo comprometida en la tendinitis esté más elevada que el resto de su cuerpo, sobre todo al estar en posición horizontal.
8. Una vez recuperado retoma sus actividades deportivas paulatinamente a fin de no dañar rápidamente el tendón que perdió fuerza durante la recuperación.
9. Si no cede el dolor consulta al médico antes de ingerir antiinflamatorios a fin de consumir los adecuados a su problema. Hay que destacar que, si bien estas medicaciones son de venta libre, su uso debe estar controlado y regulado responsablemente, puesto que son medicamentos que producen efectos adversos muy frecuentes como los gastrointestinales. Su abuso incluso puede traer trastornos más graves, como la insuficiencia hepática.

Hay que tener en cuenta que la tendinitis puede ser aguda o crónica y esta diferencia es crucial. Por ejemplo, la tendinitis crónica suele empeorar con los días húmedos. Para evitar que empeore se debe tener en cuenta los ejercicios y evitar el frío excesivo -que es bueno en el caso de tendinitis aguda, como ya vimos con el hielo. En estas medidas es que consiste nuestro tratamiento de la tendinitis según la medicina alternativa que hoy tenemos a mano. 

En ciertos casos la tendinitis puede empeorar, pasar a afectar la articulación entera y generar una sinovitis, o sea una inflamación de la cápsula sinovial. El tratamiento consistirá entonces en antibióticos en caso de una infección, o cirugía si el compromiso es muy grande, si hay esclerosis o calcificación en caso de la gente mayor. Pero lo ideal es no llegar a estas instancias...

Cuando la tendinitis crónica está localizada puntualmente como por ejemplo en la articulación húmero cubital, entonces toma la denominación de "codo de tenista", que afecta a esos deportistas con frecuencia por forzar los tendones mediante los golpes de la raqueta. En estos casos se vuelve crucial la rehabilitación, el cuidado, el no forzar el brazo si hay una agudización del dolor. El uso de codera en el codo de tenista es indispensable para el tratamiento de esta tendinitis.

FUENTE: TODA MEDICINA

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