Rehabilitacion Ligamento Cruzado Anterior
Las técnicas de cirugía artroscópica, aplicadas en principio a la rodilla y luego extendidas a las intervenciones de cualquier otra articulación, han sido motivo de polémica, base para agrias discusiones en foros profesionales y congresos entre los partidarios de las técnicas convencionales por cirugía abierta y los "modernos" artroscopistas. 
Parece sin embargo que todos estos procesos de debate sufren un proceso parecido de aceptación primero, de consolidación después y, por fin, de establecimiento de unas indicaciones que todo el mundo acepta y que se estandarizan internacionalmente. Así ha ocurrido con las plastias de rodilla, y más específicamente con destinada a corregir la rotura del ligamento cruzado anterior. Ya no se discute que deben ser operadas mediante artroscopia pero en el camino hemos ido rectificando el rumbo para corregir algunos errores. Por ejemplo, ahora ya no se utilizan plastias artificiales y, en cambio, se recurre cada vez más a los aloinjertos. Los criterios para la decisión quirúrgica en la rotura del ligamento cruzado anterior fueron extensamente debatidos en nuestro artículo sobre la elección de plastia de ligamento cruzado anterior. Ahora continuaremos con el establecimiento de los protocolos de rehabilitación.
Parece sin embargo que todos estos procesos de debate sufren un proceso parecido de aceptación primero, de consolidación después y, por fin, de establecimiento de unas indicaciones que todo el mundo acepta y que se estandarizan internacionalmente. Así ha ocurrido con las plastias de rodilla, y más específicamente con destinada a corregir la rotura del ligamento cruzado anterior. Ya no se discute que deben ser operadas mediante artroscopia pero en el camino hemos ido rectificando el rumbo para corregir algunos errores. Por ejemplo, ahora ya no se utilizan plastias artificiales y, en cambio, se recurre cada vez más a los aloinjertos. Los criterios para la decisión quirúrgica en la rotura del ligamento cruzado anterior fueron extensamente debatidos en nuestro artículo sobre la elección de plastia de ligamento cruzado anterior. Ahora continuaremos con el establecimiento de los protocolos de rehabilitación. Los criterios de actuación son muy similares independientemente del tipo de plastia utilizada para la reparación del ligamento cruzado anterior, pero mencionamos la diferencia de opiniones entre los expertos que se han preocupado de publicar conclusiones tras el estudio de resultados entre sus pacientes.
Hacemos referencia a la posible diferencia entre plastias obtenidas de tendones de la pata de ganso y plastias del tipo "hueso-tendón-hueso" obtenidas de tendón rotuliano. Algunos de los aspectos negativos de la elección de cualquiera de las dos se pueden obviar con la colocación de un aloinjerto, como el liofilizado de cadáver de un rotuliano con pastilla ósea de rótula y tibia. Como no se utilizan tendones del propio paciente, se eliminan los efectos de sangrado e inflamación postquirúrgicos y no es necesario compensar su falta con una potenciación de isquiotibiales. También se evita el dolor en polo inferior de rótula o, lo que es una complicación mucho más importante, la algodistrofia de rótula, que sin ser complicaciones habituales, pueden amargar la evolución postoperatoria y mermar las posibilidades de volver a la competición en los profesionales del deporte. Las pautas de rehabilitación del ligamento cruzado anterior serán las mismas pero sin temer complicaciones tardías derivadas de la falta de un tendón extraído del propio paciente.
Hacemos referencia a la posible diferencia entre plastias obtenidas de tendones de la pata de ganso y plastias del tipo "hueso-tendón-hueso" obtenidas de tendón rotuliano. Algunos de los aspectos negativos de la elección de cualquiera de las dos se pueden obviar con la colocación de un aloinjerto, como el liofilizado de cadáver de un rotuliano con pastilla ósea de rótula y tibia. Como no se utilizan tendones del propio paciente, se eliminan los efectos de sangrado e inflamación postquirúrgicos y no es necesario compensar su falta con una potenciación de isquiotibiales. También se evita el dolor en polo inferior de rótula o, lo que es una complicación mucho más importante, la algodistrofia de rótula, que sin ser complicaciones habituales, pueden amargar la evolución postoperatoria y mermar las posibilidades de volver a la competición en los profesionales del deporte. Las pautas de rehabilitación del ligamento cruzado anterior serán las mismas pero sin temer complicaciones tardías derivadas de la falta de un tendón extraído del propio paciente.
Aspectos Clave
- En los primeros días utilización masiva de la crioterapia con el fin de reducir la hemorragia y el derrame, lo que va a traer consigo un mejora acelerada de la movilidad inicial.
- Inicio prematuro de la deambulación para soportar el peso corporal, esto favorece la compresión y movimiento cartilaginoso, facilita la reorganización del colágeno y proporciona a los tejidos óseo y demás partes blandas de la rodilla la capacidad para responder a las cargas fisiológicas normales.
- Recuperar rápido el rango de movimiento de la rodilla; de forma relevante los últimos grados de extensión.
- Efectuar un programa de fuerza agresivo, basado en electroestimulación pasiva y ejercicios activos de cadena cinética cerrada que protegerán el injerto.
Consideraciones
Cicatrización de la Plastia
Toda plastia implantada sigue el siguiente proceso de maduración: necrosis avascular, revascularización, proliferación celular y remodelado. Estos estadíos pueden no tener un desarrollo escalonado y varios concurrir al mismo tiempo. La revascularización parece que alcanza su máximo hacia los 6 meses del implante. 
Esto nos sugiere que exigir mucho a la plastia entre el 4º-6º mes pueden conllevar un riesgo de estiramiento y ruptura de la plastia. Estos aspectos, extrapolados de estudios con animales, pueden tener una distinta evolución en humanos. Un estudio muy interesante de Rougraff (1993) sugiere la revascularización desde la 3ª semana, el remodelado entre 2 y 10 meses (vaya margen!!!!!), hablan de una mejor predisposición de la plastia hueso-tendón-hueso para la rehabilitación acelerada, y unos 3 años para que la plastia sea histológicamente como un ligamento. Un trabajo más reciente apunta sobre la posibilidad de que a los 6 meses, las plastias se comporten tanto a nivel de vascularización como de tejido colágeno igual que el ligamento normal. Esto último parece estar favorecido por una rápida participación en la actividad física que estimularía un incremento del metabolismo que aumentaría la síntesis de colágeno y el aumento de fuerza y tamaño de la plastia.
Esto nos sugiere que exigir mucho a la plastia entre el 4º-6º mes pueden conllevar un riesgo de estiramiento y ruptura de la plastia. Estos aspectos, extrapolados de estudios con animales, pueden tener una distinta evolución en humanos. Un estudio muy interesante de Rougraff (1993) sugiere la revascularización desde la 3ª semana, el remodelado entre 2 y 10 meses (vaya margen!!!!!), hablan de una mejor predisposición de la plastia hueso-tendón-hueso para la rehabilitación acelerada, y unos 3 años para que la plastia sea histológicamente como un ligamento. Un trabajo más reciente apunta sobre la posibilidad de que a los 6 meses, las plastias se comporten tanto a nivel de vascularización como de tejido colágeno igual que el ligamento normal. Esto último parece estar favorecido por una rápida participación en la actividad física que estimularía un incremento del metabolismo que aumentaría la síntesis de colágeno y el aumento de fuerza y tamaño de la plastia.Tipo de Plastia
Hay un reconocimiento generalizado hacia el H-T-H como referencia de resistencia en todos los estadíos de la cicatrización pero, más recientemente, MacDonald (1995) ha demostrado que la plastia semitendinoso-recto interno es igual de eficaz en rehabilitaciones aceleradas que la de H-T-H.
Estabilidad de la Plastia
Estudios biomecánicos e histológicos sugieren que la ligamentización de la plastia se inicia hacia las 24 semanas y tardaría unos 3 años en completarse. Valoraciones objetivas de laxitud anterior de la tibia comparando rehabilitaciones aceleradas con normales, muestran diferencias que no son significativas. Shelburne y Gray (1997) no observan diferencias en su estadística de fracasos de plastias comparando ambos programas (2,6% en rehabilitación acelerada y 4,4% en normal).
A modo de Conclusión
Una reciente revisión de Graham y Parker (2002) no observa diferencias en la evolución postquirúrgica entre las 2 opciones de plastia mencionadas anteriormente. Estos autores sugieren que la estabilidad de la rodilla y la buena evolución clínica, durante la recuperación, no dependen del tipo de plastia utilizada. Aspectos como el correcto posicionamiento anatómico del injerto, una buena fijación del mismo, la existencia de lesiones ligamentarias y meniscales asociadas y un programa de rehabilitación estructurado, serían los verdaderamente responsables de la evolución clínica y de la estabilidad de la rodilla.
FUENTE: BIOLASTER
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